课题报告｜养老服务产业发展国际经验与启示（下）

养老服务产业发展国际经验与启示（下）

发表于《全球化2019年第11期（总弟100期）》

 《全球化》杂志是由中国国际经济交流中心主管/主办的经济类学术期刊和高端智库刊物，集研究性、学术性、政策性、应用性于一体，以国际国内重大战略问题研究为导向。刊物依托国家高端智库的平台优势，秉承“同享人类智慧，共谋全球发展”的核心理念，本着兼容并蓄、百花齐放的原则，着力打造“全球经济思想库”，构建一个智库交流的平台，成为广大读者观察国际问题的重要窗口和共享思想盛宴的便捷之门。刊物重点关注国际经济、宏观经济、产业发展、区域发展中的重点和难点问题，提高经济形势分析预测的科学性、及时性和权威性；积极推动中国经济对外开放进程，关注中国企业国际化经营与发展中的趋势与问题。刊物力争具有全球视野，服务宏观决策，成为政府、科研院所、企业从事国际经济研究、把握中国经济动向的重要理论刊物。

来源：《创新养老产业模式研究》课题

宋群  杨坤  陈啸

接上文《养老服务产业发展国际经验与启示（上）》

    五、对中国养老服务产业建设的启发

  新时代我国养老服务体系的构建，要认真分析研判我国养老服务发展面临的挑战和问题，吸收借鉴发达国家养老服务发展中的经验做法，从法治建设、政府职责、供给主体、医养结合、体系建设、服务质量等方面谋划，走出一条具有中国特色的科学化养老服务之路。

 （一）加快养老服务产业法治建设

 世界上较为科学合理的养老制度，无一例外都是建立在法治基础之上，法治先行是发达国家发展养老服务的普遍做法。如日本相继出台了《老年人福利法》《老年人保健法》《护理保险法》及《福利人才确保法》，确定了养老服务的责任主体、筹资来源、服务提供、质量监管以及人才队伍建设等，形成了较为完备的养老服务法律体系。英国健康部1990年颁布《照顾白皮书》和《国家健康服务与社区照顾法令》，规定了社区照顾的主要目的、运行机制，同时明确了社区照顾的财政安排、监督和评估等一系列问题。

 目前我国养老相关法律只有《老年人权益保障法》，其余多是部门规章和政策文件，同发达国家相比，存在立法层级低、碎片化、空白点多等问题，养老服务相关立法严重滞后于现实需要。应借鉴国际经验，加强顶层设计，提升立法层次，加大立法力度，健全和完善标准化体系，做好政策配套衔接工作，进一步落实相关支持政策，做到法规政策完备、配套、衔接，提高养老服务的法治化、规范化水平。

 （二）鼓励社会力量参与养老服务

  多元化、市场化、专业化是国外养老服务产业的主要特点之一。为了积极应对老龄化，缓解财政负担，社会福利领域实施服务供给主体的多元化。政府开始从直接的服务供给者中推出，鼓励民营和慈善组织发展养老服务，政府更多的是政策制定、监督管理和服务购买。这在很大程度上减少了政府的资金投入和服务压力，并且也丰富了养老服务产业供给的内容和方式。例如在英国，无论使居家养老服务还是机构养老服务，政府的供给比例都已经很低，不足10%；民营和慈善组织是养老服务产业的主要供给主体。

   我国政府应借鉴发达国家经验，鼓励社会力量积极参与养老服务产业投资，能更好更快地完善养老服务产业的供给体系。通过市场机制来发展养老服务产业，吸引人才和资源等社会上的力量加入到养老服务产业的管理和运营当中，运用先进的模式将市场资源进行整合并进行再分配，能很好地解决养老服务资源不足、质量差等诸多问题，使老年人得到优质的养老服务。同时，带动相关的老年地产开发、老年教育以及老年用品等企业的发展，形成一个完整的产业链，推动养老服务产业可持续发展。

   （三）加强养老服务产业政府监管

  发达国家越来越重视政府在养老服务产业运营中发挥评估、监督的作用。为了保证服务质量，发达国家都有严格的监管制度。日本有出台《护理保险法》，对养老机构的监管做了明确规定，针对养老机构开展的政府牵头的第三方评价，由县区评价机构、质量监督组织和医疗护理机构人员组成，主要从养老机构的构成、服务内容、服务过程和结果等方面展开。评估结果在官方网站公布，全体公民可在线查询，老人及家属可依据评估情况选择入住机构。评估有利于监督养老机构运营、保障老年人权益和服务政府决策。英国有专门负责评估、监督和管理养老服务机构的组织，如英格兰的照顾质量委员会、苏格兰的社会服务监察会，其主要任务就是监督和管理养老机构的服务质量，确保养老机构能够根据老年人的需求提供相应的服务。

  当前我国养老服务中存在着政府责任不清的问题，既在产业政策方面存在越位也在评估监管方面存在缺位和不到位现象，厘清政府责任、明确政府定位是我国养老服务健康发展的关键和当务之急。在评估监管方面，政府需要通过加强举措保障养老服务质量。第一，提高养老服务标准化水平。制定全国统一的养老机构设施、人员、运营、服务标准，每项具体的服务都制定详细的操作手册。第二，普遍建立专门负责评估、监察的机构对养老服务进行监督管理，形成了完善的监管体系和以结果导向为主的服务评价机制，从前、中、后多阶段实施监管。第三，建立养老机构退出机制。采用第三方进行评价，从健康和情感质量、生活质量、选择和控制、避免歧视、个人尊严、经济状态等多方面考察养老服务质量。评估不合格的养老机构经整改后依旧不满足要求的，有关部门可以取消其业务资格。

  （四）发展居家社区养老服务产业

   单纯靠居家养老或者机构养老，无法满足现代社会的养老需求。“在地老化”理念指导下的居家社区养老是发展趋势。据统计，全球90%以上的老人最终在家中安度晚年。以德国为例，德国鼓励老年人居家养老，尽可能延迟老年人入住养老院的时间，以节省家庭和社会养老服务支出，提高养老资源的使用效益。按照现有的政策规定，提出入住申请的老年人还要经过专业机构的评估，在护理等级达到一定标准的情况下，才能入住养老院。为方便老年人居家养老，政府立法保护上门护理服务，建立设施完善的社区服务中心和流动护理服务网络，使老年人既可以生活在自己熟悉的家庭和社区环境中，又能获得便捷及时的养老护理服务。

   我国是具有儒家文化传统的国家，重视天伦之乐是中国人重要的文化特征，我国老年人普遍将居家养老作为首选的养老方式。但我国社区居家养老投入非常缺乏。据全国人大内务司法委员会2016年提交全国人大常委会第22次会议的专题调研报告显示，当前国家和省级建设补贴资金90%以上被用于资助养老机构建设，用于补贴社区居家养老服务设施建设的不到10%。为此，我国必须着力发展依托社区的居家养老服务，加大城乡社区养老服务基础设施建设力度，进一步拓展社区居家养老服务的内容，探索各种有效的服务形式，引导和支持社区及服务机构为居家老人提供契合其需要的养老服务，尤其对那些居家养老的失能失智老人、高龄老人、空巢老人，更要给予全方位的照护，以切实提高居家养老服务品质。与此同时，要充分调动家庭养老服务资源，制定合理可行的激励政策，鼓励家庭成员为老年人提供生活照料和护理服务，提升家庭成员照料老人的积极性和能力。

   （五）建立完善医养结合养老模式

    医疗与养老服务的整合是世界各国养老的重点和难点。很多国家由专门的机构和人员来链接老年人所需的养老和医疗服务资源。例如，日本主要通过法律形式，将老年人医疗服务纳入长期护理保险及覆盖全民的医疗保险体系中。虽然多数日本养老机构中未特设医疗中心，但由于机构与周边医院建立了良好的合作关系，且许多综合性医院都有老年医学专科，患重病老年人的医疗需求可得到满足；对于非重病老年患者，养老机构自身配备的医护人员就可进行诊治。英国也将老年人的医疗和养老需求统一到国民卫生与健康服务（NHS）与成人照护系统（ASC）合并而来的国民健康和照护服务（HSC），主要依托护理院专业医疗服务提供长期服务、公助护理服务和中长期照护。

   借鉴国外经验，我国在养老服务上应统筹规划，一是在政策上体现医养结合，制定养老机构内设护理床位的医保支付政策和扩大高龄老人医疗护理计划覆盖面的政策，形成老年护理院、养老机构内设护理床位、居家医疗护理的合理医保支付梯度。二是在设施布局上体现医养结合，将养老设施和医疗设施通盘考虑、就近安排。鼓励有一定规模的、新建的养老机构内设医疗机构，或设置老年护理床位，或与邻近的卫生服务机构同步规划建设、同步投入使用，为医养融合创造条件。三是在服务上体现医养结合，建立统一的老年照护需求评估标准，合理匹配相应的生活照料服务和护理服务，推进包含医疗、照护、预防、居住、生活支援服务在内的综合服务体系的建设。

   （六）培育壮大养老服务人才队伍

    养老服务产业要发展，产业人才是重要支撑。发达国家在养老服务人才队伍的建设上有许多经验值得学习，包括在人才培养方式上，学历教育与职业教育并重；在资金政策方面，政府对养老护理人员的培养都实施大力度的资金补贴。

    学历教育和职业教育并重。例如，日本、德国的学校教育都不同程度地开设了养老护理专业，课程设置注重理论与实践相结合，培养出专业化、实践性强的养老护理高校毕业生。在德国的养老护理人才培养体系中，职业教育是其中重要的组成部分。在日本、德国的养老护理人员培养体系中，政府均扮演着重要的资金辅助角色。无论是高校教育或是职业教育，两国政府都不同程度上给予了资金支持，为养老服务行业的企业发展和护理人员的培训提供了强有力的幕后支持。

    为弥补我国养老服务人才队伍存在巨大的总量和质量缺口，应该学习发达养老护理人才队伍建设的有益经验。第一，提升养老护理人员社会地位，改善养老护理人员的工作待遇，形成职业吸引力。第二，发展养老护理专业学历教育和职业培训。采用国外普遍采用的理论学习与实践相结合的教育模式，重视理论知识的实际应用能力，培养毕业后能够直接服务于社会的护理人才。制定相关政策，鼓励机构开设养老护理相关专业并给予一定的资金扶持。

 附录：各国养老产业运营案例

（一）日本服务型老年人住宅

 在日本，目前最普及的收费养老院因为一次性入住金制度、护理等级区分等局限性，越来越难以保证老年人的生活质量。在此背景下，服务型老年人住宅随着2011年《老年人住宅法》的修订而不断发展起来。截至2014年，登记的服务型老年人住宅超过15万家。

 服务型老年人住宅的硬件标准（无障碍设施、一定居住面积）及软件标准（关怀专家主导的身体安全确认、聊天、生活咨询服务）为注册的主要限制条件，而且从业机构可以自由决定配备怎样的服务项目，促使服务型老年人住宅能够更加灵活、多元的满足市场需求。同时，承建和管理服务型老年人住宅的信息登记系统的住宅建设于城市建设中心联合会会通过系统登记情况公布必要的行业信息。

 在运营模式上，服务型老年人住宅三种常用模式分别是租赁式、自有式和资产证券化式。租赁式为运营方向建筑物所有者租赁建筑物，然后通过转租合同与护理服务合同向入住者提供服务，投入的资金规模较小，经营风险也较小。自有式为运营方以自有土地和建筑物，通过租赁合同与护理服务合同向入住者提供服务，投入资金规模最大，经营风险也最大。资产证券化式为运营方通过特殊利益实体以拥有的土地和建筑物为抵押出售资产抵押证券等金融工具，以和入住者签订的租赁和服务合同产生的现金流还款的经营模式，这种模式可以极大地加快资金周转。

 在项目建设上，服务型老年人住宅项目的平均投资额为3.33亿日元，平均每平方米土地的成本为154000日元，平均贷款额为2.81亿日元。根据老年人住宅财团于2012年的调查报告，服务型老年人住宅平均每人每月需要支付131756日元（合10409元人民币）。各项收费的平均指如下：租金55093日元（合4325元人民币），共同利益费18094日元（合1429元人民币），服务费15912日元（合1257元人民币），餐费42657日元（合3370元人民币）。从运营的收支平衡角度而言，约90%的从业机构估计入住率达到70%以上就可以回本，约90%的企业估计的回本时间在2年以内。

（二）新加坡养老住房反向抵押

新加坡住房反向抵押贷款于1997年由私营保险公司（职总英康保险合作社）发起，对60岁及以上老人的70年以上私有住房提供反向抵押。但因新加坡居民80%以上为政府组屋，私有住房的规定限制了该产品的发展。2006年新加坡建屋局（HDB）允许政府组屋的拥有者参与私营公司的反向抵押贷款。同年，新加坡华联银行（OCBC）介入该业务。2009年，建屋局发布了屋契回购计划（LBS），由政府开展该业务，允许62岁及以上老年人向建屋局通过出租住房或以大换小等方式获得终身年金补贴。

屋契回购计划完全由政府运营，所有月收入不足3000新元、拥有三居室及以下组屋（2014年扩至四居室及以下），且名下没有其它房产的62岁及以上老人均可参加该计划。借款人向建屋局出售组屋的30年后的剩余租期以获取年金补贴，若老年人30年内去世，剩余收益由继承人享有，若30年后老人仍健在，建屋局为其重新分配居住地点。该计划的资金给付包括三部分：（1）新参加者的1万新元补贴；（2）政府每月支付的固定养老金；（3）购买长寿保险，当余寿超过计划期限时，可从保险公司获得年金给付。该计划吸引了老年人的广泛关注，获得了新加坡75%以上组屋市场份额。

（三）英国养老产业金融市场融资

英国的养老金融资模式是由英国开放的金融市场、日益严峻的人口老龄化问题共同驱动的。预计到2050年英国有1/3的人口是老年人。与此相反的是，近年来英国中央及地方政府对于养老产业的投入却无法实现同步增长。为了化解供需不平衡矛盾，英国政府积极鼓励外资进入养老产业市场，加之英国本身就具有极为开放的资本市场，美国、中东国家以及中国的资本开始瞄准英国的养老产业市场，其中美国资本最为活跃，PegasusLife公司和Ventas基金是其中的代表。

 PegasusLife公司是英国养老产业上市公司债务融资模式的典型企业，这家企业成立于2012年，正是由于对“退休房产”市场的精准把握，短短几年便成为英国最大的退休住房开发商。该公司的宗旨是为其客户提供独立和个性化的生活空间。其所投资建设的养老社区中，不仅有老年人必需的专业医疗或护理服务，同时还有水疗中心、咖啡厅等多样化的生活配套设施与场所。PegasusLife公司在进行融资时采取的便是向国外的大型金融机构筹集资金的方式。2012年该公司成立伊始，便通过上市发行股票的方式即通过股权融资的方式成功募集到了3亿英镑的资金。而其投资人同时也是最大的股东，即国际性资产管理公司美国橡树资本管理有限公司（Oak tree Capital Management）。正是在这样强有力的金融资本的不断注入与支持下，PegasusLife公司发展迅速，成为英国养老房地产领域内的领先企业。2016年的夏季，PegasusLife公司从美国著名的跨国保险及金融服务集团AIG公司处新增4.5亿英镑的债务融资，用于在未来两年内新建约800套养老房产，扩大企业的经营规模。

  美国Ventas基金公司是一家进军英国养老地产市场的房地产信托基金（REITs）典型公司。值得注意的是，英国的REITs比起其他国家来说，起步相对较晚。首批REITs于2007年1月发起，紧接着是2008年的全球金融危机，因此英国的REITs基金发展一路坎坷，专注于投资养老地产市场的REITs基金则更少，而美国Ventas基金公司则是其中少数可圈可点的公司。英国和美国不仅文化相近，而且同为金融市场中最为发达的国家，在英国政府的鼓励与支持下，Ventas基金在英国取得了巨大的成功，英国目前是该基金投资的第三大市场。作为一家领先的房地产投资信托基金公司，Ventas主要投资于养老地产以及医疗地产。为了配合所投资的英国养老房地产项目，Ventas通过售后租回交易方式相继收购了英国当地的三家民营医院，其中一家便是英国第二大的民营医院Spire Healthcare。此外，为了更好地投资高端的养老社区或机构公司，Ventas基金将与周边的特定医院或护理站结成伙伴对接关系作为其标配，形成直接对接、对口的医疗服务站点，使入住养老社区的老年人能够享受到及时、有效的医疗护理服务。

（四）德国护理保险制度下的机构运营

 德国护理机构的收入主要源自自由护理保险机构、介护者个人和社会救助机构支付的护理服务费。上门护理机构的经营收入几乎其安全来自护理服务收费。护理服务费用的高低取决于提供哪些服务、提供服务的频率如何。上门护理的每一项服务都有一个特定的分数，例如全身洗澡是410分，帮助进食是250分。护理保险机构根据护理服务机构在评审中获得的成绩，与上门护理服务机构协商确定该机构提供的服务的每一分的价格。例如，某家上门护理服务机构从护理保险机构得到的每分价格是0.037欧元，则一项服务的价格为该单价乘以该项服务的分数。即，上门护理机构的收费水平不能由自己决定或任意更改，而必须与护理保险机构协商并得到他们的认可。从实际经营情况看，各类上门护理的收费高低相差不大，公益上门护理服务机构的价格略高，但私营上门护理机构通常附加培训费和投资费。

 护理院的主要经济来源是介护者缴纳的居住费。居住费由护理费、食宿费以及投资费组成。护理费取决于护理等级和护理院的护理费水平。按照《护理保险法》的规定，住院护理机构的护理费和食宿费由护理机构和费用承担各方，包括护理保险机构、其他福利保险机构、代表护理院居住者的社会救助承担者，共同协商确定。按2012年数据，护理费谈判确定的私营护理院的护理费明显低于自由公益护理院。私营护理院平均每月护理费在1884-2266欧元，而自由公益护理院的月平均护理费2081-2574欧元。投资费指的是护理院的运营者为建设、购买和维护护理机构建筑必须筹集的费用。投资费高低由护理院的成立时间和设施决定。一般情况下，私营护理院收取的投资费略高于自由公益护理院，原因在于后者可从地方政府获得投资补助。《护理保险法》规定，州政府可以利用因推行护理保险得以节省下来的社会救济金补助护理机构的投资费用。通常州政府和乡镇政府会对公益护理院予以无息贷款的支持，而私营护理院几乎得不到公共资金补贴。

总的来说，不同地区和不同经营主体的护理院收费高低存在较大差异。而私营护理院的费用普遍低于自由公益护理院，这是因为私营护理院希望利用价格优势吸引更多入住者，以提高自己的经营收入和投资收益，而自由公里护理院则没有这方面的激励。

护理机构的收入主要用于支付工作人员的工资，上门护理机构尤其入戏，因为它几乎没有其他运营费用。不同经营主体的护理院情况完全不同，自由公益护理院的人员费占经营收入的60-70%，而私营护理院只占50%左右。与纳音在于私营护理院比较容易摆脱联邦雇员劳资协议，不按照劳资协议支付护理人员工资，而公益护理院却必须严格遵守劳资协议，支付较高的工资。